Как будут работать страховые представители в медицинских организациях

ФФОМС направил рекомендации по организации деятельности представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС

Рекомендации устанавливают порядок по организации деятельности представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС  

функции представителей страховых медицинских организаций, 

порядок определения времени работы представителя страховой медицинской организации в медицинской организации, 

критерии расчета времени работы представителя страховой медицинской организации в медицинской организации, 

рекомендации по размещению представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в условиях стационара (больницах). 

Указывается, что представители страховых медицинских организаций осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, а также осуществляют деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС.

Функции страховых представителей при медицинской организации

а. отвечает на вопросы граждан, касающиеся соблюдения их прав при оказании медицинской помощи, доступности и качества медицинской помощи, в пределах своей компетенции;

б. принимает обращения граждан по вопросам ОМС;

в. организовывает и участвует в рассмотрении обращений граждан;

г. выявляет случаи неудовлетворенности доступностью и качеством оказанной медицинской помощи посредством опроса и анкетирования застрахованных лиц;

д. предпринимает действия в рамках рассмотрения обращений граждан, направленные на соблюдение их прав, доступность и качество медицинской помощи в пределах своей компетенции.

Страховой представитель должен отвечать на вопросы застрахованных граждан с полисом любой страховой медицинской организации (далее СМО), независимо от страховой принадлежности. При этом по обращениям граждан, застрахованных в СМО, сотрудником которой он является, страховой представитель организует рассмотрение обращений. Гражданам, застрахованным в других СМО, страховой представитель оказывает содействие в маршрутизации для регистрации обращений в СМО, застрахованным лицом которой является гражданин.

В случаях поступления обращений от лиц, застрахованных в других субъектах Российской Федерации, страховой представитель переадресовывает обращение в филиал СМО, в которой застрахован гражданин, расположенный на территории субъекта Российской Федерации, а при отсутствии филиала СМО - в ТФОМС.

От чего зависит время присутствия страхового представителя в медицинской организации? 

Для определения времени работы страхового представителя в медицинской организации учитываются следующие параметры:

а. тип медицинской организации (согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.08.2013 N 529н "Об утверждении номенклатуры медицинских организаций": поликлиника, больница);

б. группа, к которой относится медицинская организация в зависимости от посещаемости застрахованными лицами в смену или коечного фонда;

в. участие медицинской организации в проекте "Бережливая поликлиника" или в тиражировании проекта "Бережливая поликлиника";

г. время наибольшей нагрузки (посещений застрахованными лицами медицинской организации);

д. доля застрахованных лиц СМО, прикрепленных к медицинской организации, в общем числе прикрепленных к медицинской организации лиц;

е. доля застрахованных лиц на территории административно-территориальной единицы субъекта Российской Федерации;

ж. количество обоснованных жалоб, поступивших в СМО и ТФОМС на деятельность медицинской организации, а также на качество оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации.

Для расчета времени работы страховых представителей определены 5 групп медицинских организаций в зависимости от количества посещений застрахованных в смену:

График работы страховых представителей в медицинских организациях составляется страховыми медицинскими организациями на основании предоставленных медицинскими организациями сведений о посещаемости медицинской организации по дням и времени суток без учета посещаемости амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов, входящих в состав медицинской организации.

СМО организует работу страховых представителей в форме визита во всех амбулаториях и фельдшерско-акушерских пунктах, входящих в состав поликлиники, к которой прикреплены застрахованные лица страховой медицинской организации, не реже одного раза в полугодие.

Рекомендуемые нормы общего времени работы страхового представителя в поликлинике, а также рекомендуемые нормы работы страхового представителя определенной страховой медицинской организации в поликлинике представлены на рисунке

Для организации работы страховых представителей в поликлиниках, участвующих в реализации проекта "Бережливая поликлиника", а также в поликлиниках, где тиражируется проект "Бережливая поликлиника", на период реализации и тиражирования проекта СМО организуют пост с установлением соответствующего графика работы страховых представителей различных СМО. При этом страховой представитель еженедельно проводит, в том числе, опрос граждан в целях оценки удовлетворенности прикрепленного населения работой медицинской организации и качеством оказанной медицинской помощи.

Работа страховых представителей в больницах

В крупных больницах скорой медицинской помощи (специализированные учреждения мощностью более 700 коек) посты страховых представителей организуются в приемных отделениях. Работа страховых представителей в данных медицинских организациях строится на основании графика дежурств медицинской организации. График работы страхового представителя на посту в приемном отделении медицинской организации должен захватывать не менее 25% от дней дежурства медицинской организации, при этом время работы страховых представителей делится между страховыми медицинскими организациями пропорционально долям застрахованных граждан на территории административно-территориальной единицы субъекта Российской Федерации.

Рекомендации по размещению представителей СМО в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в условиях стационара (больницах) можно изучить, скачав Письмо ФФОМС от 29.12.2017 N 15410/30-2/и "О направлении методических рекомендаций"

Читайте также: 

Медосмотры работников торговли: Верховный Суд постановил

Что мешает руководителям аптеки выполнять функционал провизора?

Изменены сроки вступления медицинских работников в систему аккредитации

Перечень сертификационных курсов для медицинских работников

Минздрав уточнил порядок проведения диспансеризации несовершеннолетних